肾功能不全的患者能否做CT增强检查?

 

    CT成像的先决条件是组织间的密度差异，为增加这种差异，多数情况下需经静脉高压注射碘对比剂后行增强扫描。随着CT的应用越来越广泛，CT增强扫描的安全性愈来愈受到关注。

 

    目前，CT增强中使用的碘对比剂多为非离子型次高渗（原低渗对比剂）和等渗对比剂。次高渗对比剂的渗透压高达人体血液的两倍，其化学成分会对组织产生毒性作用；等渗对比剂的渗透压与血液相同，多用于高危患者的治疗（1）。

 

    碘对比剂使用说明书上指出含碘对比剂进入人体后，通过肾小球过滤后经肾脏排泄，不论剂量大小，平均排泄半衰期约为2小时，24h内以原状在尿液中排出的近乎100%。那么肾功能不全者能否进行CT增强检查？

    健康志愿者经静脉注射碘对比剂后，肾脏的血流动力学、尿实验室参数与注射前相比无临床意义明显偏差。1954年首次报道，肾功能受损患者使用对比剂后可能产生的对比剂肾病（CIN）最严重的医源性并发症之一，可导致急性肾衰竭甚至死亡等严重后果（2）。Mehran等研究发现检查前已存在肾脏损害的患者较正常患者相比，血管舒张反应下降，对比剂的清除减慢（3）。CIN引起的肾损伤可能与血管舒缩不稳定、肾血流量直接减少，对比剂对肾脏毒性损伤作用、氧化应激损伤、炎症反应、免疫反应等共同作用有关（4）。研究报道的对比剂肾病（CIN）的发病率主要集中在2%~20%内，CIN 在总体人群中发病率不超过1%，但若合并原有肾功能不全，其发病率可超过5% [2]。 肾功能不全是对比剂肾病肾功能不全是对比剂肾病（CIN）发生的重要独立危险因素之一（5）。

 

    在碘对比剂使用指南（第二版）中指出，目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN的发生率。因此，肾功能不全的患者在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏饮食调整研究公式）计算eGFR(估算的肾小球滤过率)，当GFR<60mL·min-1·1.73m-2[相当于慢性肾脏疾病（CKD）3-5期]时，含碘对比剂引起肾损伤的危险性明显增加（6），所以在作选择性做CT增强前必须先作肾功能检查。但是在患者病情危急时，对含碘对比剂的益处和风险进行评估，当使用含碘对比剂的益处明显大于风险时可先使用含碘对比剂。此外，有研究表明肾功能不全患者在CT增强中应用低渗对比剂肾毒性要低于高渗对比剂，应用等渗对比剂CIN发病率要低于低渗对比剂（7）。产生 CIN 最主要 的因素是肾功能不全，与其他患者相比，糖尿病患者 肾功能不全时发生 CIN 的风险会更高。