肝病时肾功能不全的主要评估指标
文章来源：肾功能不全_静康医院 更新时间：2020-05-26
目前临床上判断肝病时肾功能状态相对敏感和准确的生化指标包括估算的肾小球滤过率、单位时间内血清肌酐的升幅、血清胱抑素C水平等，尿微量白蛋白水平等对早期发现肾病也有重要价值。
SCr水平测定
SCr是目前临床上最常用的评估肾功能的方法，也是定义AKI等的基础。但SCr不仅受年龄、性别、BMI、饮食和运动习惯等因素的影响，而且在肝硬化等严重肝病时，肝脏合成蛋白质和生成肌酸减少，患者常存在蛋白质摄入不足，以及肌肉萎缩等。此外，在采用Jaffe法测定SCr时，高胆红素血症可导致SCr测定值人为偏低，而应用头孢菌素又可导致SCr测定值偏高，从而干扰对肾功能的准确判断和终末期肝病模型评分。这些因素使得采用SCr评估严重肝病患者的肾功能时往往很不准确，常导致对肾功能的高估。既往将肝硬化背景下的肾功能减退阈值规定为SCr＞1.5 mg/dl，显然是不合适的。
血清胱抑素水平
测定胱抑素C又称胱氨酸蛋白抑制素C或γ-微量蛋白等，是有核细胞表达的一种非糖基化碱性低分子量（约13.3 kD）蛋白质。在特定生理条件下，胱抑素C可自由穿过肾小球滤过膜，并在近曲小管完全吸收甚至分解。
近年认为血清胱抑素C是反映肾损伤的敏感而特异的指标，甚至有学者认为其可作为目前诊断肾功能不全的一项金标准，有助于准确地诊断肾脏疾病和评估肾功能改变的程度，优于传统的SCr等指标。但也有研究显示，血清胱抑素C亦受年龄、性别、肌肉质量及肝病状态等的影响，并可导致对严重肝病时肾功能状态的高估。因此，其对肾功能状态的判断价值尚需更深入的研究。
GFR测定
GFR被普遍认为是评估肾功能的金标准，但尚缺乏被广泛认可的标准检测方法。采用菊粉、放射性造影剂（如碘海醇）或同位素等外源性标志物清除率测定技术可以更准确地测定GFR，但操作不便，患者依从性差，费时、费力且价格昂贵。此外，还易受肾外清除率的影响，使得GFR可被高估约20ml·min-1·173 m-2。对于肝病，特别是进展性肝硬化的患者，尚无任何严格的研究来评估外源性标志物的肾外清除率。
若稳定控制运动和饮食，在检测SCr的同时，收集尿肌酐，计算内生肌酐清除率，可以克服外源性标志物清除率的某些不足。但是由于肾小管肌酐分泌增加，肌酐清除率比菊粉清除率高估GFR平均达13 ml·min-1·1.73 m-2。
基于SCr或SCr和白蛋白测定值而估算的eGFR目前临床应用普遍。计算方法包括慢性肾病流行病学合作研究公式（CKD-EPI）、肾病饮食改良公式（MDRD）、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式等，各有优缺点，在阅读文献和解读eGFR值时，应注意是采用何种公式进行计算。由于病理生理特点和治疗等因素的影响，严重肝病患者测定的SCr和白蛋白水平往往不能反映其真实水平，因此单纯依据eGFR公式所估算出的结果常常存在偏差。
现已有单独基于胱抑素C的eGFR计算公式，例如CKD-EPICysC。有研究显示该公式优于eGFR公式。但亦有报道显示，若肝病患者合并肿瘤、甲亢、Cushing综合征或妊娠等情况，则CKD-EPICysC公式的准确性可能受到影响。还有学者提出联合胱抑素C和SCr的估算公式，即CKD-EPICysC-SCr。据研究，CKD-EPICysC-SCr在评估肝硬化患者肾功能不全方面的优越性高于以碘肽酸盐清除率测出的GFR以及单独基于胱抑素C或SCr的CKD-EPI，值得进一步考证。
尿量和尿液蛋白质检测
尿白蛋白水平是反映肾脏是否存在异常渗漏的重要指标之一。以往常规尿液定性检测白蛋白的敏感性低，为患者的肾功能判断带来困难。近年来注重定量分析尿微量白蛋白（mAlb），可反映肾脏对蛋白质的渗漏状态，其水平增加常是肾脏病变的早期征象，是早期发现肾病较为敏感和可靠的诊断指标。
N乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一种小分子量蛋白质，经肾小球滤过后在肾小管被重吸收。在近曲小管的溶酶体（特别是溶酶体A）中发现有高浓度NAG存在。尿NAG浓度增高提示肾小管损伤增加，对反映肾实质病变，尤其是急性损伤和活动期病变更为敏感，主要用于早期肾损伤的监测和病情观察。
β2微球蛋白（β2-MG）是由99个氨基酸组成的单链多肽。当肾小球滤过功能减退时，尿β2-MG明显增加，提示肾小球滤过膜屏障受损，是早期肾小球损伤的标志物。在Wilson病、Fanconi综合征以及肾移植排斥反应等伴有肾小管明显损伤的疾病中，尿β2-MG也有不同程度增加。通过监测尿β2-MG水平，可发现尿常规未能显示的轻微肾损伤，特异性和灵敏性较高；但需注意尿β2-MG水平的影响因素较多。
视黄醇结合蛋白（RBP）也是一种小分子蛋白，主要在肝脏合成，广泛分布于血液和尿液等体液中，正常情况下含量稳定，绝大部分因与甲状腺结合蛋白结合而不能被肾小球滤过，仅约10％的RBP以游离形式在肾小管被重吸收。因此，测定RBP有助于早期发现肾小管功能损伤，灵敏地反映肾近曲小管的损伤程度，还可作为肝功能早期损伤和监护的指标。但吡格列酮和西格列汀等药物可使血清RBP水平下降。
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