一、慢性肾功能衰竭水、电解质紊乱

　　GFR下降到30～40ml/min时，尿量常增多，突出的表现为夜尿多，尿比重低，常在 1.016以下。当GFR下降到5～10ml/min以下，尿总量减少，以至少尿。

　　该类病人对水的适应和调节能力很差，一次摄入多量的水，不能如正常人在数小时内排出。反之，摄入水减少，尿也难以浓缩，肾脏不能将水保留，仍按原来排尿情况排尿。因此，临床上失水和水潴留都易出现。病人由于恶心呕吐、发热等常引起水和钠丢失加重，以致 GFR下降，BUN上升，尿毒症恶化，后者又可以加重呕吐等进一步失水，形成恶性循环。

　　慢性肾功能衰竭水代谢失调的机制主要有以下几方面：

　　1.CRF早期，由于肾单位破坏，GFR降低，体内代谢产物蓄积，血浆渗透浓度升高，产生渗透性利尿，成为多尿的原因之一。晚期，无功能肾单位占绝大部分，肾内血流紊乱，无法维持球管功能，出现少尿。

　　2.肾脏间质损害，不能保持渗透梯度和尿液浓缩。正常肾脏间质的渗透压由皮质表浅部向髓质深部逐步增高，到达乳头部，渗透压可达1200mOsm/（kg·H2O）左右。这种梯度的形成，在 ADH作用下，可以使集合管水分渗入间质，使管腔内尿液浓缩。当 CRF时，肾组织结构破坏，失去这种浓缩功能，出现稀释性多尿。

　　（1）钠 正常每日经肾小球滤过钠，大约24000mmol/d。尿排出的钠，大约为滤过钠之1%，即240mmol/d。假设肾小管重吸收不变，则 GFR增加1%时，尿钠应增加一倍，反之，当 GFR减少，即使量很微，尿钠排泄也应该减少很多。慢性肾功能衰竭时，肾单位大量被破坏，每个肾单位钠滤过负荷明显增加，由于适应体内钠平衡的重要，肾小管重吸收也相应减少，使钠可以充分排出。但CRF时，钠的这种平衡有一定限度，如急性钠负荷时，正常人可以立即通过尿来排泄钠，而慢性肾功能衰竭患者不能在短时间内使尿钠增多，致使钠在体内细胞外液中增多，出现水肿、心力衰竭、高血压等。另一方面，当钠摄入急剧减少或丢失，患者也不能及时减少尿钠，仍排泄钠20～30mmol/d，体内钠继续下降，加重病情。

　　临床上在钠摄入或丢失急剧变化时，或限钠以及减轻浮肿等症状时，应连续测定4～5天24小时尿钠变化，观察病人是否处在钠的平衡中。

　　（2）钾 CRF早期，血钾常能维持在正常。当 GFR下降至10ml/min以下时，才有血钾升高。这种维持血钾水平接近正常的能力，主要通过肾单位排泌钾增加所致。可能由于：①CRF病人，残余肾单位的SNGFR增加，使输送远端肾小管及集合管的钾绝对量增加，因而在该部位的排钾也增加；②CRF时，健存肾单位的肾小管流速增高，使远端小管排钾增多；③排钾增加，还与小管 Na+-K+-ATP酶的活性增加有关。

　　除肾脏本身适应性改变外，肾外的适应性改变也很重要。CRF晚期，饮食摄入的钾约25% ～75%从粪便排出。当Ccr<15ml/min时，粪便钾的排泄和饮食摄入钾呈正相关。这种粪钾增加不受钠的摄入和利尿剂影响。除钾的入量外，药物和利尿剂影响血钾水平较大，应注意这些体外因素的掌握。测定24小时尿钾有助于对病人钾平衡的了解。

　　晚期CRF常见血钾升高，主要由于：①少尿；②损伤的肾单位细胞内钾外溢；③肾脏失去排酸能力。出现代谢性酸中毒，细胞外氢离子进入组织细胞内，与钾交换，钾移至细胞外，每当血 pH 值降低0.1时，血清钾可相应升高 0.4～1.2mmol/L。因此，高血钾伴有酸中毒时，纠正酸中毒很重要。酸中毒时如血钾轻度升高，纠正酸中毒过快，易出现低血钾。

　　（3）钙 CRF低血钙的机制可能有几方面，即钙的摄入不足，钙在小肠吸收障碍，磷在体内蓄积；骨的抗PTH 高血钙作用，维生素D代谢改变。

　　正常人每日摄入钙约1000mg，粪钙排出800mg，CRF病人，粪钙量常等于甚至超出摄入量，提示肠吸收钙功能降低。由于病人常有厌食以及限蛋白等，钙入量常不足，但更主要的是吸收问题。吸收不足原因有二，首先是1，25（OH）2D3在体内不足，因此，予以小量该制剂，肠吸收情况可能改善。其次，在CRF时，小肠黏膜结构有改变，也影响钙的吸收。

　　（4）磷 当CRF降至正常之20% ～30%时，残余肾单位不能维持正常磷的排出，磷在体内蓄积，出现高磷血症。决定血磷水平的重要因素是PTH 和骨对PTH 的反应。正常时PTH 降低肾小管对磷的重吸收，因而促使尿磷排出，使血磷下降。但当肾损害严重，肾脏不可能对增多之 PTH 起反应，故不可能增加磷的排出，而 PTH 继续升高却促使钙、磷自骨内释出进入细胞外液，血磷更上升。现已证明，部分切除甲状旁腺后，血磷下降。

　　饮食摄入磷和小肠吸收磷情况，对病人血磷情况影响很大，此类病人肠吸收常轻度减退或正常，由于肾脏不能适应相应的磷负荷，因而摄入磷在尿内增加很少，引起明显血磷升高。

　　（5）镁 CRF病人常有高镁血症，其常和 GFR下降程度平行，经血液透析常可下降。CRF病人不宜使用含镁的制剂。

　　（6）铝 铝和慢性肾功能衰竭病人的关系近年来引起很大重视，有人认为血透后出现的痴呆，与脑组织中铝水平升高有关，升高原因可能与透析液水质中含有铝，或者由于长期口服铝制剂，应加以注意。